Biuletyn Informacji Publicznej
Gmina Paradyż

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego - 27.01.2005

................................................. Paradyż, dnia .........................
Wnioskodawca

.........................................................

......................................................... Wójt Gminy
Paradyż

Wniosek o przyznanie
świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
( stypendium szkolne )

Podstawa prawna : ustawa z dnia 7 września 1991 r o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.
2572; Nr 281, poz. 2781 ).

Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego w ramach pomocy materialnej
o charakterze socjalnym :

Imię i nazwisko ucznia
Imiona i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów
Data i miejsce urodzenia
Adres stałego zameldowania
Nr dowodu osobistego ( ucznia pełnoletniego )
PESEL
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę*
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

* Osoba ubiegająca się o stypendium zobowiązana jest dostarczyć dokumenty potwierdzające uzyskiwany przez wszystkich członków rodziny zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym miesięczny dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 – 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593, z późn. zm. ) tzn.: zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, dokument z Urzędu Gminy ( rolnicy ), dokumenty z Urzędu Pracy ( bezrobotni ), dokumenty potwierdzające wysokość pobieranego świadczenia ( emeryci i renciści ) oraz inne dokumenty przedstawiające uzyskiwane dochody ( GOPS ) oraz wypełnić oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do niniejszego wniosku.


Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 ) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Paradyżu danych osobowych zawartych we wniosku.

...................................... ....................................
czytelny podpis ucznia ( pełnoletniego ) podpis rodziców bądź prawnych opiekunów


2. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie stypendium , w szczególności gdy w rodzinie
tej występuje :

bezrobocie
niepełnosprawność
ciężka i długotrwała choroba
wielodzietność lub rodzina niepełna
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
alkoholizm lub narkomania

Powyższe okoliczności należy udokumentować odpowiednią dokumentacją lub dokładnym opisem.

3. Oczekiwana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna ( orientacyjny
koszt, wydatek ):

W y s z c z e g ó l n i e n i e k w o t a
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych,w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą ( podać rodzaj zajęć ) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym , w tym w szczególności zakuppodręczników
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów ( wyżywienie, dojazdy, zakwaterowanie, czesne )

Można wybrać świadczenie w jednej lub kilku formach ( przez wypełnienie wybranego pola ). Koszt lub wydatek winien być udokumentowany fakturą lub rachunkiem.


......................................................................
Podpis wnioskodawcy

Opinia dyrektora placówki oświatowej :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Data Pieczęć Podpis dyrektora

Metadane

Drukuj

Historia zmian